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手骨关节炎的两种不同结节有什么意义?

    骨关节炎是最常见的一种关节疾病,中老年人高发,好发于膝、髋、手足、脊柱等负重或活动较多的关节。其中,手骨关节炎主要累及远端指间关节,以关节疼痛、压痛、晨僵、活动受限、关节畸形(关节侧向半脱位可致蛇样畸形)为主要表现。
    分别位于远端指间关节和近端指间关节的Heberden结节、Bouchard结节是手骨关节炎的典型手部表现,Heberden结节更为常见。那么,与手骨关节炎有关的Heberden结节或Bouchard结节有什么特征和临床意义呢?
    Heberden结节、Bouchard结节分别是远端、近端指间关节伸面桡侧/尺侧的骨性膨大。
    一项横断面研究[2]中纳入3170例参与者,发现1939例(61.2%)存在≥1个可触及的Heberden结节或Bouchard结节。整体而言,女性指间结节数量多于男性,右手任意部位的指间结节发生率均高于左侧。
    优势手的指间结节数量多于非优势手(提示机械和激素因素可能参与发病),例如右利手患者的指间结节数量多于左手,反之亦然。
    具体而言,每只手指的远端指间关节比近端指间关节更易受累,这些指间结节最常见于食指远端指间关节(Heberden结节),其次是拇指指间关节,无名指较少受累。
    可触及的Heberden结节最常发生于指间关节桡侧和尺侧。食指和小指尺侧Heberden结节较桡侧多见,而中指和无名指的桡侧Heberden结节则多于尺侧。
    Heberden结节或Bouchard结节有什么临床意义?
    尽管Heberden结节或Bouchard结节是手骨关节炎的临床标志之一,但这两种结节并不等同于手骨关节炎或骨赘。以Heberden结节或Bouchard结节作为单一指标,其对手骨关节炎的诊断价值有限。
    根据欧洲抗风湿病联盟(EULAR)基于循证医学的推荐意见,不同研究中Heberden结节或Bouchard结节对诊断手骨关节炎的敏感度和特异度为30%~90%,似然比[敏感度/(1–特异度)]的范围为0.50~5.50(中位数1.46)。
    然而,当与其他手骨关节炎的临床特征相结合时,Heberden结节或Bouchard结节依然具有重要的临床意义。例如,当患者仅有Heberden结节时,其患手骨关节炎的可能性仅为20%,但当患者同时合并年龄>40岁、有Heberden结节家族史、任意手指指间关节间隙变窄等因素时,这一可能性可增至88%[3]。
    除此之外,Heberden结节或Bouchard结节与潜在手骨关节炎的影像学征象之间存在正相关关系,这些结节与指间关节骨关节炎的病理改变(潜在骨关节结构变化)有关,尤其是关节骨赘形成。
    一项纳入489例有Heberden结节或Bouchard结节患者(平均年龄约66岁)的研究显示,与无结节者相比,有结节的患者存在潜在关节骨赘、关节间隙变窄的比值比(OR)如下表所示。
    Heberden结节的严重程度亦与潜在关节骨赘形成或关节间隙变窄有关(即存在剂量-反应关系)。远端指间关节桡侧和尺侧均有Heberden结节的患者更易出现关节间隙变窄[4]。右侧食指远端指间关节呈桡侧和/或尺侧结节状、背侧呈单一横条状(transverse bar)的Heberden结节与潜在关节骨赘形成的关系。
    灵活性是手部功能的重要组成部分,灵活性不佳可致日常生活各项活动障碍,尤其是精细运动障碍。一项研究显示,Heberden结节或Bouchard结节不影响70岁老年人的手部灵活性[5]。
    然而,另一项关于手骨关节炎的研究(平均年龄65岁,91%存在Heberden结节或Bouchard结节,18%为侵蚀性骨关节炎)则显示,Heberden结节或Bouchard结节的数量越多,患者更易出现疼痛、功能受限和患者满意度不佳。夹捏和握持功能与结节数量无关,但Heberden结节或Bouchard结节越多,手部活动性越差[6]。
    另一方面,研究者也试图探究Heberden结节或Bouchard结节能否成为预测全身性骨关节炎(尤其是膝关节)的一种标志。
    尽管经影像学证实的远端指间关节骨赘形成与Heberden结节对预测膝关节、腕关节、近端指间关节骨关节炎的敏感度相似,但骨赘形成对预测膝关节和全身多关节骨关节炎的特异度和阳性预测值更高。因此,当缺乏手部影像学检查结果时,Heberden结节不失为一种替代的临床标志(但不完全准确)
    一项荟萃分析显示,除了膝关节疼痛、对线不良、血清透明质酸和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平升高,Heberden结节也是膝部骨关节炎进展的预测因子[8]。经膝关节MRI评估的膝部骨关节炎进展与Heberden结节的关系更为令人瞩目。
    具体而言,与无Heberden结节的患者相比,发现Heberden结节的患者在24个月内更易出现膝关节周围骨质受累范围扩大(经膝关节MRI评估证实),尤其是股骨内侧、股骨外侧、股骨切迹、股骨滑车外侧。但这2年期间有Heberden结节患者的膝关节骨赘并未见加重[9]。
    综上所述,Heberden结节或Bouchard结节更常见于优势手和女性。Heberden结节比Bouchard结节更多见,食指Heberden结节最为常见。
    Heberden结节或Bouchard结节并非手骨关节炎或关节骨赘形成的同义词,但Heberden结节或Bouchard结节与手骨关节炎的影像学征象之间存在显著正相关关系,尤其是关节骨赘形成,Heberden结节也可能是膝部骨关节炎进展的预测因子。


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