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退变性颈脊髓病

    退变性颈脊髓病(DCM)是最常见的脊柱退变,是由进行性的颈椎管狭窄所致的年龄相关、持续进展的退行性疾病,最终会造成脊髓压迫。
    注:退变性颈脊髓病(Degenerative Cervical Myelopathy,DCM)为脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)、后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)、黄韧带骨化(ossification of the ligamentum flavum,OLF)以及退变性椎间盘疾病(degenerative disc disease,DDD)的统称。
    然而,对于DCM的治疗,尤其是轻度DCM,目前只有少数公认的指南。手术减压是目前治疗中度和重度DCM的标准方案。保守治疗只适用于轻度DCM,因为保守治疗并不能使神经系统症状恢复,而且在中度和重度DCM病例中,保守治疗的效果明显劣于手术。
    近年来,由于较高的发病率所带来的流行病学意义,越来越多的研究开始关注DCM手术治疗神经功能预后的预测因素分析。到目前为止,已发现数个因素可能影响预后,例如年龄、合并症、术前mJOA评分、吸烟状态或症状持续时间等。有趣的是,手术入路(前路或后路)、手术类型(即颈椎前路椎间盘切除椎体融合术、椎板成形术或椎板切除术)或手术节段数,并不影响神经功能预后。
    然而,对于伴MRI髓内高信号以及仅有轻度神经功能缺损的患者,其手术时机和治疗方法仍无确定标准。本研究的目的是分析影响DCM患者术前神经功能状态和术后神经功能预后的因素。
    方  法
    回顾性分析2007年至2016年在我院治疗的DCM患者。通过mJOA评分来评估术前和术后神经功能。用最小临床意义变化值(MCID)来评价术后改善情况。使用Charlson合并症指数(CCI)对合并症进行记录。使用单变量分析和多变量回归模型分析了年龄、性别、CCI、术前症状持续时间、T2像MRI的高信号与mJOA评分和MCID之间的可能关联。此外,研究还根据DCM的严重程度进行了亚组分析(轻度:mJOA评分15分;中度:mJOA评分12-14分;重度:mJOA评分<12分)。
    结  果
    最终队列的平均年龄(n=411)为62.6岁(31-96岁),36.0%为女性。60.3%的患者在MRI T2像检测到高信号。在多变量分析中,患者的年龄(P=0.005)、更高的CCI(P=0.001)、T2像存在高信号(P=0.0005)与较低的术前、术后mJOA评分和术后MCID独立相关。亚组分析显示,年龄和T2像高信号是术前和术后mJOA的预测因素。然而,根据DCM的严重程度,症状持续时间并不影响神经功能预后。
    结  论
    DCM的手术治疗可使神经功能显著改善。然而,在具有较低CCI和没有影像学脊髓病变征象的年轻患者中观察到了更好的预后。因此,DCM手术治疗,特别是在MRI出现髓内高信号之前进行,似乎对术后神经功能改善至关重要。
    图1. MRI T2像髓内高信号。为65岁男性患者,表现为颈臂神经痛,无感觉障碍、行走不稳等DCM症状。保守治疗后疼痛症状无缓解。图中箭头所示为矢状位和轴位髓内高信号。
    颈椎间盘变性是由于两方面的因素造成,其一是随着年龄的增长,颈椎间盘退行性变(俗称老化改变);其二是各种急性创伤或者慢性劳损的结果。颈椎间盘产生变性后,椎间盘各结构发生如下变化:
    ①纤维环的变性:
    纤维环停止发育大约在20岁,以后就开始变性。主要表现为透明变性、而且纤维变粗,最后导致纤维环破裂、椎间盘突出。这种纤维环破裂以发生在外侧多见,髓核可由此处疝出。
    ②软骨的变性:
    软骨板的变性表现为逐渐变薄,甚至被髓核所侵蚀,从而发生骨质缺损的现象。这种变化的结果是软骨板损伤甚至缺损,使纤维环失去附着点而变脆弱。
    其次,软骨板本来有半透膜作用。在软骨的变性后,软骨板可失去半透膜作用,从而使得椎间盘营养物质的交换减少,它可进一步促进纤维环和髓核的变性。
    ③髓核的变性:
    髓核的变性主要表现为髓核内水分减少,纤维组织和软骨细胞逐渐代替纤维网和黏液样物质。髓核的变性大约从30岁开始,当超过50岁时,这一改变会变得很明显。
    最后使髓核成为一个纤维软骨性实体,在X线片上表现为椎间隙变窄。即使是同一个人,这种病理变化在各个椎间盘的发展是不平衡的。
    一般来说,由于下颈段椎间盘的负荷较大,变性开始较早,发展也很快。颈椎间盘变性后可出现一系列颈椎的症状。换言之,椎间盘变性是颈椎病的前提,颈椎病是椎间盘变性的结果。


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