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腿前内侧出现感觉异常诊断

    由于本病的分型,以及视脱(突)出髓核在椎管内的位置不同,其所引起的类型较多,以致症状与体征差异较大,因此所需鉴别的疾患亦较多。根据近50年的临床经验,建议:
    第一步,首先确定患者所表现出的疼痛特征是否属于根性痛。腰椎间盘突出症患者的疼痛应是根性痛,而非干性痛或丛性痛。
    第二步,根据患者根性痛的性质、特点、部位及影响因素等与其他相似疾患进行鉴别。如此,则不至于将诊断引入歧途。当然,对个别特殊类型者,再另作辨认。有关根性痛、干性痛与丛性痛三者的鉴别:①屈颈试验阳性,可能是椎管内病变。②棘突及棘突旁压痛及叩痛,以椎管内病变多见。③以环跳穴压痛为主而不伴有腰部及股神经压痛者,多为坐骨神经出口狭窄症。④下腰部叩诊有舒适感的女性,多为妇科疾患。⑤股神经出口部压痛,以盆腔内病变居多。
    以上数项可在短短数分钟内完成,加上感觉区测试、足底麻木区判定以及膝、踝反射检查等,一般均可在10min内结束,并为三者的鉴别提供依据,其可信率在90%以上。再辅以肛门指诊、妇科会诊、X线摄片、各种化验及治疗试验等,一般不难鉴别。对下腰部症状明显并伴有锥体束征阳性者,应考虑为颈腰综合征。
    掌握三者的鉴别是对每位矫形外科和神经科医师的基本要求,均需重视。否则,盲目依靠高、精、尖等现代技术,势必反使诊断工作复杂化,此在临床上不乏先例。
    现将临床上易与腰椎间盘突(脱)出症混淆的疾患鉴别如下。
    1.发育性腰椎椎管狭窄症 本病可与腰椎间盘突(脱)出症伴发(约占50%以上)。本病的基本症状虽与后者有相似之处,但其主要特点是三大临床症状:
    (1)间歇性跛行:即由于步行引起椎管内相应椎节缺血性神经根炎,以致出现明显的下肢跛行、疼痛及麻木等症状,稍许蹲下休息即可重新再行走;之后再次发作,又需再次休息方可继续行走。如此反复发作,并有间歇期,故称为“间歇性跛行”,在腰椎间盘突出症合并本病时可同时发生。单纯腰椎间盘突出症虽有时也可出现相类似现象,但其休息后仅稍许缓解,难以完全消失。
    (2)主客观矛盾:指此类患者主诉很多,而在体检时由于检前候诊时的休息而使神经根缺血性神经根炎症状消失,以致无阳性发现。此与腰椎间盘突出时出现的持续性根性症状及体征明显不同。
    (3)腰后伸受限,但可前屈:由于腰后伸时使腰椎椎管内有效间隙更加减小而使症状加重,并引起疼痛,因此,患者腰部后伸受限,并喜欢采取能使椎管内容积增大的前屈位。由于这一原因,患者可骑自行车,但难以步行。此与腰椎间盘突出症者明显不同。
    以上几点一般足以鉴别,对个别不典型或是伴发者,可采用其他辅助检查手段,包括磁共振及CT检查等加以判定。
    2.坐骨神经盆腔出口狭窄症 此为引起坐骨神经干性痛的常见病,且多见于因腰痛而行重手法推拿术后者,因此易与腰椎间盘突出症相混淆,需鉴别(但有时二者可伴存)。本病的主要特点是:
    (1)压痛点:位于坐骨神经自盆腔穿出的部位,即“环跳”穴,并沿坐骨神经向下放射达足底部。有时“腘点”与“腓点”亦伴有压痛。
    (2)下肢内旋试验:双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态,以致该出口处狭窄加剧而引起坐骨神经放射痛。腰椎间盘突出症时则无此现象。
    (3)感觉障碍:本病时表现为范围较广的多根性感觉异常,并多累及足底出现麻木感等。而腰椎间盘突出症时,则以单根性感觉障碍为主。
    (4)其他:本病时屈颈试验阴性,腰部多无阳性体征。对个别鉴别困难者可行其他特殊检查。
    因梨状肌本身病变所致的梨状肌症候群较少见,且症状与本病相似,不另述。
    3、马尾部肿瘤 为临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆的疾患,且后果严重,应注意鉴别。二者共同的症状特点是:多根性或马尾神经损害,双下肢及膀胱、直肠症状,腰部剧痛及活动障碍等。但马尾部肿瘤时的以下特点可与腰椎间盘突出症相鉴别。
    (1)腰痛:呈持续性剧痛,夜间尤甚,甚至非用强镇痛药而不能使患者入眠;而腰椎间盘突出症者平卧休息后即腰痛缓解,且夜间多明显减轻。
    (2)病程:多呈进行性,虽经各种治疗仍无法缓解或停止进展。
    (3)腰椎穿刺:多显示蛛网膜下隙呈完全性阻塞,脑脊液中蛋白含量增高,以及潘氏试验阳性等。
    (4)其他:必要时可行磁共振或CTM等检查确诊及判定病变定位;对有手术指征者,可行椎管探查术。
    4、腰段继发性粘连性蛛网膜炎 由于腰椎穿刺、蛛网膜下隙阻滞及脊髓造影的广泛应用,本病近年来已非少见,且其病变差别较大,可引起各种症状而易与多种腰部疾患相混淆。如粘连位于脊神经根处,则可引起与椎间盘突出症完全相似的症状,在鉴别时应注意本病的以下特点:
    (1)病史:多有腰椎穿刺等病史。
    (2)疼痛:多呈持续性,且逐渐加剧。
    (3)体征:屈颈试验多为阴性,直腿抬高试验可阳性,但抬举受限范围小。
    (4)X线平片:有碘油造影史者,可于X线平片上发现烛泪状阴影或囊性阴影。
    本病可继发于椎间盘突出症后,尤其是病程长者,应注意。
    5、下腰椎不稳症 为老年者的多发病,尤以女性为多。本病特点如下:
    (1)根性症状:虽常伴有,但多属根性刺激症状。站立及步行时出现,平卧或休息后即缓解或消失,体检时多无阳性体征发现。
    (2)体型:以肥胖及瘦弱两类体型者多发。
    (3)X线平片:动力性平片可显示椎节不稳及滑脱征(故本病又称为“假性脊柱滑脱”)。
    (4)其他:屈颈试验、直腿抬高试验等多属阴性。
    6、腰椎增生性(肥大性)脊椎炎 亦属需鉴别的常见病之一。本病特点为:
    (1)年龄:患者多系55岁以上的老年人,而腰椎间盘突出症则以中青年患者多见。
    (2)腰痛:晨起时出现,活动后即消失或减轻,劳累后又复现。
    (3)腰部活动:呈僵硬状,但仍可任意活动,无剧痛。
    (4)X线平片:显示典型退变性改变。
    本病不难鉴别,一般勿需特殊检查。
    7、一般性盆腔疾患 为中年以上妇女的常见病,包括附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等,致使盆腔内压力增高,刺激或压迫盆腔内骶丛而出现多干性症状。其特点如下:
    (1)性别:90%以上病例见于中年以后女性。
    (2)症状:系多个神经干受累症状,其中尤以坐骨神经干、股神经干及股外侧皮神经干为多见,阴部内神经及闭孔神经亦可受累及。
    (3)盆腔检查:对女性患者应请妇产科进行内诊检查以确定有无妇产科疾患。
    (4)X线平片:患者易伴发髂骨致密性骨炎等疾患,应注意观察。
    8、盆腔肿瘤 虽属于腹部外科疾患,但骨科亦常可遇到,尤其是压迫坐骨神经时易与本病混淆。其特点与前者相似。
    (1)症状:以多干性神经症状为主。
    (2)体征:于盆腔内(肛门指诊等)可触及肿块。
    (3)其他:清洁灌肠后拍片或做钡剂灌肠检查以确定肿块部位。必要时行B型超声、CT或MRI等检查。
    9、腰部扭伤 一般病例易于鉴别,伴有反射性坐骨神经痛者易混淆,其鉴别要点为:
    (1)外伤史:较明确。但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤后,应注意。
    (2)压痛:多位于腰部肌肉附着点处,且较固定,并伴有活动受限。
    (3)封闭试验:对肌肉扭伤处封闭后,不仅局部疼痛缓解,且下肢放射痛亦消失。
    (4)其他:屈颈试验、直腿抬高试验等多为阴性。
    10、腰肌筋膜炎 中年人发病最多。多因肌肉过度运用,或因剧烈活动后出汗受凉而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出现症状。患者主要感觉脊背疼痛,常见部位为附于髂嵴或髂后上棘的肌群,如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纤维织炎时,窦椎神经受到刺激,可引起局部疼痛和下肢牵涉痛。疼痛常因寒冷和较长时间不活动而加重,亦可与天气变化和姿势有关。运动有助于减轻症状。因受累的肌肉疼痛,可使脊柱活动受限。此种腰背痛病程长短不一,短者几天,长者可数年,并且常在首次发病后反复发作。


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