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针刀治疗慢性膝关节炎

    膝关节囊增厚,关节腔积液,表现为髌上囊、胭窝及髌骨下脂肪间隙密度增高,进而关节间隙狭窄,关节边缘骨侵蚀,关节面下方出现囊性变。晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。
     在类风湿性关节炎中膝关节最易受累,单独发病率也很高,并且常常导致残疾。主要病理变化是滑膜炎、关节腔积液,造成膝关节疼痛和行动不便,晚期可有关节强直。因而控制和治疗膝关节的病症显得十分重要。
     一、膝关节的骨端结构
     膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节,以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。
   股骨下端膨大,为内髁及外髁,其间为髁间窝,内髁之横径较外髁者长,而纵径(前后径)则较外髁为短。内外髁之软骨面与胫骨上端者相关节,其前方两髁之间软骨面则与髌骨之后软骨面相关节。
     胫骨上端亦膨大称为胫骨髁,其关节面较为平坦,称为胫骨平台,略向后倾斜,在胫骨内外髁之间骨质粗糙,其上突出部分为髁间隆突,在其前后各有一窝,即髁间前窝和髁间后窝,在胫骨外髁之外下面有一关节面,与腓骨头构成关节,不与膝关节相通。
     髌骨略呈三角形,尖端向下,被包于股四头肌肌腱内,其后方为软骨面,与股骨两髁之间的软骨面相关节,其下极为粗糙面,在关节以外,髌骨后方之软骨面有两条纵峭。中央嵴与股骨滑车的凹陷相适应,并将骸骨后之软骨面分为内外两部分,内侧者较窄厚,外侧者较扁宽。内侧峭又将内侧部分为内侧面及内侧偏面,髌骨下端通过髌韧带连于胫骨结节。
     股骨头中心至股骨髁间的连线呈6°的向外倾斜夹角,女性者由于骨盆较宽,此外倾角也较男性者为大。在直立位时,股骨之机械轴并非完全垂直于地面,而是与垂线之间有30°的夹角。胫骨纵轴与股骨之机械轴约为一直线。因此,股骨干与胫骨干之间存在一外翻角,即正常之膝外翻。  
    二、关节囊和韧带膝关节囊极为宽大而松弛,可分为四壁,前壁就是股四头肌腱、髌骨和髌韧带;外侧壁的上缘跗着在股骨外侧髁关节边缘的上方,下缘附着在胫骨外侧髁的关节面下缘;内侧壁的上缘附着在股骨内侧髁关节面的边缘,下缘附着在胫骨内侧髁关节面下缘;后壁最短上缘附着在股骨髁间线,下缘附着在胫骨髁间窝的后缘。关节囊的滑膜层面积远远超过纤维层,因此关节囊的滑膜层或形成皱襞,或从纤维层的薄弱处突出为滑液囊。关节囊的滑膜层于髌骨
    下方的两侧向后突人关节腔内,形成一对滑膜皱襞称为翼状皱襞。两侧的翼状皱襞向上方逐渐愈合成一条带状的皱襞称为髌滑膜襞,经关节腔斜达股骨髁间窝的前缘。翼状皱襞和髌滑膜襞的两层滑膜间夹有脂肪,充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间的脂肪组织称为髌下脂肪垫。髌韧带在膝关节的前部,为股四头肌的延续部分,上方起自髌尖和髌关节的下方,向下止于胫骨粗隆。
    在膝关节之内、外及后侧均有关节外韧带保护和加强,内侧副韧带起自股骨内上髁内后方深层,扁而宽,很强韧,其深部为关节囊韧带之中三分之一,称为侧副韧带深层。外侧副韧带起于股骨外上髁,经过关节间隙时,有腘肌腱将其与外侧半月板隔开,止于腓骨头。后外方有弓形韧带,起自腓骨头,上行分为二束,外束与腘肌腱同止于股骨外髁,内束覆盖胭肌之后上部,止于胫骨盾面。滑膜外的交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。前交叉韧带自胫
    骨髁间前窝,斜向外后上方,呈散开状止于股骨外髁内侧面的后部,后交叉韧带自胫骨髁间后窝斜向内前上方,止于股骨内髁的外侧面,二者相互交叉,膝关节滑膜在交叉韧带处,自后向前绕经交叉韧带形成反折,将膝关节后方隔开,因此,膝关节内外侧仅在前方沟通。
  半月板夹于股骨、胫骨内髁以及股骨、胫骨外髁之间的内、外侧,是一纤维软骨组织,其水平面为半月形,而切面为楔形。内侧半月板之前角附于前交叉韧带旁,后角则附于胫骨棘后方的凹陷部,侧方与关节囊紧密相连;外侧半月板较小,前角附于前交叉韧带的外侧边缘,而后角则附于胫骨棘后方凹陷,紧靠后交叉韧带,其侧方虽与关节囊通过短纤维相连,但与外侧副韧带隔开,后外侧面腘肌腱相邻,并在二者之间有一滑囊,内外侧半月板在前方藉横韧带相连。内、外侧半月板之后缘分别有半膜肌腘肌附着,依靠肌肉的作用可牵拉半月板后移。
    【病因病理】
  1、病因
  小针刀治疗类风湿性关节炎
  2、病理
  早期关节囊增厚,关节腔积液,表现为髌上囊、胭窝及髌骨下脂肪间隙密度增高,进而关节间隙狭窄,关节边缘骨侵蚀,关节面下方出现囊性变。随着病变的发展,也可出现关节面硬化及周围骨质增生,晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。
    【临床表现】
  膝关节是最常受累和致残最多的关节之一。滑膜的肥厚及积液常见,临床症状包括关节僵硬、疼痛,行走及坐椅、站立困难。髌骨下压痛及肿胀提示滑膜炎的存在。在膝关节病变数周后,股四头肌可发生萎缩而迅速影响伸膝功能,后期并发症有屈曲挛缩、外翻、畸形和程度不等的韧带不稳定。膝关节腔内积液,可使屈膝时腔内压力增高,此时积液被挤入关节后侧的腓肠肌一半膜肌滑液囊,致使此滑液囊向腘窝腔扩大而形成腘窝囊肿,又称Baker囊肿。此处可触及有弹性的软组织肿块,患者主诉有膝后疼痛和发胀,偶尔囊肿生长迅速或分隔破裂,可引起假性血栓静脉炎。关节腔内小量积液时可有“膨出征”(右手掌沿膝内侧向上压迫时,积液流向外侧,内滑膜囊出现凹陷。以左手掌沿膝外侧向下按压时,内侧凹陷消失并又露出膨胀),但积液多时此征消失。正常膝体温较大腿小腿为低,即“凉髌征”。体检时以手触髌骨、大腿及腓肠肌,如温度相等即凉髌征消失,提示炎症存在。膝关节炎时患者
为求舒适易于取膝屈曲位,时间久后加以四头肌萎缩,形成挛缩畸形。
    【诊断依据】
      滑膜肥厚、滑膜炎、关节腔积液为早期症状。进而表现为关节间隙狭窄,关节边缘骨侵蚀,关节面下囊性变。积液被挤入关节后侧的腓肠肌一半膜肌滑液囊,使此滑液囊向腘窝腔扩大而形成腘窝囊肿。随着病变的发展,也可出现关节面硬化及周围骨质增生,晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。     


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